下記の料金表によって、利用者様の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額1割、2割もしくは3割）をお支払い下さい。

また、ご契約者の通所介護計画により、下記の表の自己負担額が加算されます。

□利用者様がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。又、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、利用者様が保険給付の申請を行う為に必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

□利用者様に提供する食事の材料に係る費用は別途いただきます。

□介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて利用者様の負担額を変更します。